Дело Линдси Клэнси — это трагедия, которая ставит правосудие в тупик.
Факты такие: заботливая мать задушила троих собственных детей. Сюжет, от которого стынет кровь.
Сейчас суд пытается восстановить хронологию ментального здоровья Линдси и понять, была ли она подвержена изменённому состоянию психики.
И если у Линдси было какое-то расстройство психики, то кем она является на самом деле — жестоким палачом или жертвой собственного расстройства?
Линдси Мари Масгроув родилась в США, в штате Коннектикут. В 2016 году она вышла замуж за Патрика Клэнси. Линдси работала медсестрой в родильном отделении больницы, а их семейная жизнь внешне казалась благополучной. В декабре 2017 года у пары родился первенец — дочь Кора, затем на свет появились сыновья Доусон и Каллан.
Со стороны семья казалась картинкой из журнала: трое детей, уютный дом, любящие родители. Но за фасадом идиллии разворачивалась настоящая катастрофа. Каждые роды забирали у Линдси много сил. И если тело после третьих родов восстановилось быстро, в отличие от первых двух, то психика дала окончательный сбой. Каждое появление ребёнка на свет сопровождалось сильной тревогой. Мысли Линдси о выходе на работу были невыносимыми (из последнего декрета она,к слову, так и не вернулась), а материнство превратилось в бесконечную пытку.
Быт казался отлаженным. Три дня в неделю полдня помогала няня: стирка, готовка, присмотр за детьми. Муж Патрик работал из дома в обустроенном кабинете в подвале, активно возился со старшими детьми — возил на лыжи, гимнастику и праздники, а по вечерам мог позволить себе расслабиться и уезжал из дома с друзьями. Но вот Линдси же оставалась дома с детьми в своём личном аду.
Поняв, что не справляется, она обратилась к психиатру, но терапия превратилась в хаотичный калейдоскоп диагнозов и таблеток. Снотворные, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, стабилизаторы настроения — препараты меняли один за другим, но от фармакологического коктейля становилось только хуже. Панический страх оставаться в одиночестве привёл к тому, что Линдси попросила своих родителей переехать к ней пожить. Она судорожно искала спасения: звонила на горячие линии, обращалась в клиники, и даже добровольно легла на четыре дня в платный стационар. Ничего не помогло — система и медицина оказались бессильны.
Что произошло в день трагедии
24 января 2023 года Линдси отправила своего мужа Патрика за едой на вынос и в аптеку. Его не было меньше часа, но за это время Линдси задушила своих маленьких детей (5 лет, 3 года и 8 месяцев), нанесла себе порезы и выбросилась из окна. Осталась жива, сейчас парализована ниже пояса и является подозреваемой по судебному делу.
Почему же этот случай приковал к себе внимание миллионной аудитории?
Линия защиты и позиция обвинения кардинально расходятся. Прокуроры настаивают: речь идёт о спланированном и хладнокровном убийстве. Защита же утверждает, что Линдси находилась в состоянии острого психоза и не осознавала своих действий. Её точный диагноз до сих пор остаётся предметом споров — эксперты выбирают между послеродовым психозом и биполярным расстройством. При этом лечащий психиатр Дженнифер Таффс ранее диагностировала лишь тревожное расстройство и расстройство адаптации с депрессивным настроением, а в стационаре женщине поставили диагноз «тяжёлая депрессия».
Почему речь идёт о БАР: к сожалению БАР выявить непросто. Чаще всего его диагностируют благодаря нестандартной реакции на антидепрессанты (пациенту не становится лучше, наблюдается мания. То есть буквально БАР диагностируется, когда удаётся спровоцировать маниакальный эпизод). Речь заходит и про психоз, так как были выписаны очень тяжёлые препараты и их резкая отмена и смешивание вполне могли привести к психозу. (Линдси исправно принимала все препараты, даже дневник вела). Вдобавок говорят и про послеродовую депрессию (о ней мы вообще катастрофически мало знаем).
Этот разбор о роли тех, кто должен был предотвратить эту трагедию. Психиатр Дженнифер Таффс и её коллеги косвенно оказались на скамье подсудимых — муж Линдси уже предъявил обвинения мед. работникам в халатности, ведь состояние его жены усугубилось после обращения к ним за помощью. В этой истории слишком много спорных моментов и странных нестыковок. Более того, сейчас мы являемся наблюдателями громкого дела, которое, возможно, перевернёт всю психиатрическую и психотерапевтическую практику. История медицины знает: новые протоколы пишутся ценой трагедий. Это судебное разбирательство — попытка осмыслить, как вовремя распознать опасную динамику и какие механизмы защиты общества и пациентов должны появиться после этого процесса.
Итак, действия адвоката. Вот какие шаги он делает и почему некоторые аргументы настолько шаткие, что напоминают зубы моей бабушки:
1.Адвокат несколько раз делает акцент на том, что была использована телемедицина: онлайн встречи психиатра с Линдси. Особенно мне понравились его намекающие вопросы «то есть Вы не видели её рук, ног. Вы бы не заметили как она трясёт ногой, например?».
Что ж, надо отметить, что дело происходило во времена ковида. И именно ковид перевернул представление о дистанционной помощи. Как говорила одна моя коллега - психиатр «если бы до ковида мне предложили диагностировать и вести сессии онлайн — я бы плюнула этому человеку в лицо!». Но как показала практика — помощь онлайн вполне реальна и при этом не сильно теряется качество. Поэтому использование телемедицины как таковой — слабый аргумент. А вот то, что сессии длились всего 25-30 минут — довольно весомый факт. Задумайтесь, из них только 17 минут проводится психотерапевтическая работа! Это невероятно мало для оказания помощи человеку, который находится на грани (да и любому другому человеку, если быть откровенными).
2.Далее адвокат прикопался к Золофту и к ограничению препарата для лиц до 24-25 лет (Линдси было тогда 32 года), а также, что Золофт не лечит депрессию. Он ссылался на то, что отрыв в 7 лет не такой уж весомый и что есть индивидуальное развитие личности (намекал на то, что Линдси вполне могла попасть в группу возрастного риска). Ну, честно говоря, Золофт популярное средство. А если учесть, что психиатр диагностировала ГТР — с назначением всё в порядке. А возраст указывается дальше больше, чем имеет неблагоприятные побочные эффекты в связи с возрастом на самом деле.
3.Следующий аргумент адвоката — Дженнифер Таффс не имеет достаточной квалификации: 4 года в университете и 4 года ординатуры (практики в больнице), затем получение лицензии и всего месяц самостоятельной практики до того момента, как на приём к Дженнифер пришла Линдси. Что ж, может быть. Тем более в ковид все врачи были задействованы и в работе в приёмном отделении больниц, что отрывало от квалифицированной практики. Однако по системе США, получая лицензию, ты являешься полноценным врачом с достаточным опытом. Сомневаться в компетентности врача— значит сомневаться в экспертности Совета по лицензированию штата.
4.Ещё один аргумент: нельзя, проставляя просто галочки в бланке, оценить состояние пациента. Дженнифер делала пометки в бланках, такие как «нет суицидальных мыслей». Возникает логичный вопрос: как она это проверила? А если было что-то ещё, то как это указать в бланке? Действительно, есть установленная медицинская документация, которая позволяет фиксировать важные моменты и упрощает передачу личных данных пациента (описание его состояния) другим врачам. Адвокат вопрошает: «какие вопросы задавали Линдси на сеансе? Что ей сказал психиатр?». Дженнифер честно отвечает: не помню (конечно, дело было 3 года назад!). И конечно никто из специалистов не записывает приём дословно. Зачем? Ведь правда важно разговаривать с человеком, а не с бумагой. Тезисно что-то помечаем, да, но не более. Стоит отметить, что после перерыва в слушании Дженнифер лучше подготовилась к заседанию и все же откопала нужную информацию о сеансах с Линдси (вспомнила, например, какие же вопросы она задавал Линдси про суицидальное поведение). Возможно поняла, что дело запахло жареным.
Справедливости ради надо отметить, что Таффс все же провела диагностику: дала опросник на депрессию PHQ-9, ММPI (на состояние отрицания необычных переживаний), опросник о неблагоприятном детском опыте (у Линдси вышло 0). Но вот полноценной оценки суицидального риска психиатр не провела, по крайней мере с помощью бланков. Но есть другой способ, более надёжный (да, все опросники и тесты не считаются надёжными инструментами исследования): клиническая беседа. Дженнифер прямо спросила про суицидальные мысли, когда Линдси упомянула о них. Жаль, что психиатр не углубилась в эту тему (за 17 минут, куда уж там!). Возможно более тщательная оценка могла бы выявить актуальное состояние Линдси.
Здесь стоит чуть глубже погрузиться в тему суицида. Есть несколько «уровней» суицидального поведения: мысли, планирование и попытка. И все три уровня требуют проверки суицидальных рисков. В практике психолога это ка 2х2, психиатр не могла этого не знать.
5.Адвокат настаивает на том, что при назначении препарата важно учитывать метаболизм человека. Задаёт вопросы о том, проводились ли соответствующие исследования или тесты. Ссылается на фермент Р450. Но дело в том, что назначение антидепрессантов — настоящая игра в русскую рулетку. Очень дорого проводить исследования (правда было бы супер, если бы мы всё о себе знали) и могли бы точно сказать подойдёт ли лекарство или нет. Однако так не делают. В том числе и потому, что мы, к сожалению, действительно не знаем как именно работают антидепрессанты. Да, мы знаем, что они влияют, например, на серотонин, но что именно делает антидепрессант и почему симптомы пропадают — мы не знаем. Поэтому психиатры опытным путём подбирают лекарства. Вот такая у нас мировая практика. Тест, который определяет фермент Р450 сравнительно новый и даже входит в страховку в США. По мнению психиатра определение этого фермента не даёт информации о том, подойдёт ли препарат человеку. И тут логично предположить: зачем назначать то, что не даст клинической информации? Такая логика прослеживается в вопросе исследования щитовидной железы на определение гомона TSH (тиреотропный гормон).
Вдобавок ко всему адвокат будто опять упрекает психиатра в том, что она не использовала новые методы лечения (тест на Р450 или не взяла во внимания новое рецензированное исследование из журнала 2021 года о функции щитовидки при послеродовом психозе (который, к слову, не был установлен у Линдси на тот момент), да и вообще психиатр не знала о таком пилотном исследовании щитовидной железы. «Но вы же эксперт! Вы же интересуетесь этой темой!»- аргумент тянет на перепалку в комментариях под очередным постом психолога, да и только.
Однако адвокат прав в одном: не было проведено ни одного анализа, который бы позволил отследить здоровье пациента, хотя бы элементарный анализ крови. На практике такой анализ запрашивают психиатры и просят повторить через какое-то время, чтобы отследить динамику. Другое дело ,что не все пациенты готовы сдать необходимые анализы. В случе Линдси не было даже предложено сдать анализы. И это очень печально.
6.Адвокат упрекает (да, он это делает прямо в зале суда) психиатра за то,что она не связалась с родителями Линдси, которые приехали её поддержать. Психиатр действительно не может связываться с родственниками/близким окружением пациентов, если только нет прямой угрозы его жизни (обычно составляется договор, где указывается, что если специалист усмотрит угрозу жизни пациента, то он может и обязан связаться с родственником. Пациент должен согласиться на это и предоставить контакты. Иначе специалист не может взять в работу такого пациента. Трагедия в том, что психиатр не увидела угрозы на тот момент). В этом свете комментарий адвоката «так это их [родственников] вина,что они сами не позвонили в ваш офис?!» звучит как попытка привлечь специалиста к ответственности за то,что она соблюдала конфиденциальность.
Здесь психиатру следовало бы обратиться к протоколу, который позволяет или не позволяет связаться с родственником пациента и аргументировать свои действия. Потому что это особый пункт, о котором знают только специалисты, работающие с темой суицида. А ошибка здесь не в действиях, а в оценке состояния пациента. Ведь на тот момент Линдси уже говорила про суицидальные мысли. Точнее, она пояснила это как чувство безнадёжности. И это очень странный момент, что психиатр не стала проводить оценку суицидального риска клиента. Нет ни одного практикующего психолога, который не знал бы о шкале безнадёжности Бэка. Этот опросник в том числе даёт информацию про суицидальные риски. Можно сказать, что безнадёжность напрямую связана с суицидальными намерениями. Да, клиенты могут прямо не говорить про свои намерения или мысли, для этого и существуют психотерапевты: люди, которые очень внимательно слушают своих клиентов и уточняют что-то, особенно проясняют зоны рисков и угроз.
Но может ситуация действительно была непростой? Ведь правда непросто уследить за всем, особенно на фоне улучшения состояния клиента. При таком раскладе фраза о безнадёжности может быть по-разному оценена. На приёме 16 декабря психиатр одновременно с мыслями о безнадёжности отмечает «снижение выраженности симптомов (то есть уменьшение количества симптомов психического расстройства) и улучшение функционального состояния (улучшение повседневной жизни, быта: могла встать с кровати и справлялась с делами, хорошо получалось концентрироваться, она ела, могла заботиться о ребёнке, но общение было натянутым)». К сожалению про какие-то суицидальные намерения Линдси не сообщила напрямую. По факту же, после сеанса 16 декабря, Линдси добровольно легла в закрытое отделение больницы на 4 дня с диагнозом «тяжёлая депрессия».
Вы спросите почему же психиатр отпустила свою пациентку в состоянии, когда той пришлось самостоятельно ложиться в больницу?
Дженнифер поясняет: есть большая разница между наличием суицидальных мыслей и страхом перед суицидальными мыслями. И здесь всё очень точно: бояться, что у меня могут быть суицидальные мысли не то же самое, что обдумывать суицид (с мыслями «так было бы лучше для всех», «как именно я могу это сделать»). Это очень важный аспект, потому что в первом случае действительно нет угрозы жизни (это больше про тревожность и накручивание), а во втором она безусловно есть.
Также надо сказать, что лечение действительно не идёт линейно. Пациентам становится иногда хуже, потом лучше, затем снова хуже. Такая динамика нормальна в процессе лечения. Однако есть «нижний порог»,например, наличие суицидальных мыслей, из-за которых требуется дополнительные действия, например, госпитализация, круглосуточная помощь и контроль состояния.
Есть ещё одно понятие, на которое ссылается психиатр, аргументируя свои действия. Дженнифер Таффс говорит: «пациентка могла постоять за себя». О чем здесь речь? По сути это понятие субъектности. Если человек может делать какие-то протективные действия в своей жизни (искать себе помощь самостоятельно, обеспечивать себе адекватное состояние, имеет внутреннюю автономность/волю и является по факту автором своей жизни), то всецело можно говорить о том, что человек находится вне опасности. Такие состояния как психоз или суицидальные намерения лишают человека субъектности: они искажают восприятие человека, изменяют его волю и в таком состоянии легко попасть под влияние деструктивных переживаний. По сути утрата субьектности — это утрата контроля.
Психиатр в зале суда подчёркивает, что Линдси могла за себя постоять: например, сама позвала родителей помочь ей, сама обратилась за помощью в больницу.
И это звучит не очень понятно. То есть если человек может сам обратиться за помощью в больницу, то он в безопасности? Вопрос определения субъектности до сих пор является дискуссионным. Надо признать, что такая диагностика очень сложна, а ошибки в такой диагностике стоят жизни людей.
В целом адвокат молодец, часть вопросов, кончено же, была направлена на присяжных: людей разных специальностей, с разным опытом, которые опираются не на знание психиатрии, биохимии, психологии и всего такого, а на свои чувства и свой опыт в разных областях. Отчасти это походит на тезис «мы судим людей не по проставленным галочкам, а смотрим на них и пытаемся уловить все грани ситуации».
Но что же Дженнифер Таффс? Почему она без 5 минут подозреваемая?
На мой скромный взгляд Дженнифер допустила одну огромную ошибку: она не постаралась установить контакт со своим пациентом.
Вот смотрите что происходит: 3 месяца человек наблюдается у психиатра. И вот он приходит на приём через 2 месяца после первой встречи с врачом и говорит: «не могу спать, паника, усилилась депрессия, появились навязчивые мысли, чувство оцепенения, ощущение, что я скоро умру, чувствую безнадёжность. У меня нет суицидальных мыслей, но вчера я была близка к этому. Мне все равно буду ли я жива или умру».
При этом психиатр информирована, что пациент обращался в клинику для лечения послеродовой депрессии и что ей назначили антипсихотик (другой врач). А также подозрение на БАР (биполярное расстройство, которое у неё заподозрил, опять же, другой врач). Что делает Дженнифер? Говорит ей о частичной возможной госпитализации, предлагает специальную программу и встречается с пациентом только через 2 недели после этих рекомендаций. Более того, в США существует закон HIPАA, который позволяет психиатрам получать медицинскую документацию о своих пациентах. Запросила ли психиатр документы Линдси из больницы? Нет. Аргумент простой: Линдси рассказала достаточно информации о том, как проходила лечение в больнице (при что психиатр призналась, что точно не знает прошла ли Линдси полный курс лечения) и запрашивать документы ей показалось не нужным.
Здесь есть небольшая ремарка [и адвокат это тоже подчёркивает], что люди в тяжёлом состоянии (напомню, что мы до сих пор не знаем что же происходило с Линдси: депрессия? Психоз? БАР?) могут что-то путать/забывать. Могут даже испытывать стыд и поэтому искажать информацию. Психиатр не могла этого не знать (на суде она признает, что обаладет такими занниями).
Также Линдси и Дженнифер обговаривали, что существует некий препарат Zulresso — средство для лечения послеродовой депрессии, он работает мягче чем антидепрессант. Вводится стационарно за 60 часов (2,5 дня). Рекомендовала ли его психиатр? Нет. Почему? Сказала, что Линдси проходила подобную программу в больнице для женщин и младенцев в Род-айленде ( это как раз тот курс, о котором психиатр не знает точно, прошла ли Линдси его весь). Замечаете, как от психиатра будто веет равнодушием?
-прошла ли твоя пациента курс лечения и получила ли препарат, который, возможно, помог бы ей?
- что значит близка к суицидальным мыслям? Что она имеет ввиду под безнадёжностью?
- как Линдси чувствует себя после сеанса, когда рассказала про опасения навредить детям?
- почему она не справляется сама настолько, что попросила родителей приехать к ней?
- почему она боится оставаться одна? (это тоже прозвучало на сеансах)
- какие у неё есть способы справляться с таким стрессом? ( Дженнифер Таффс пояснила, что Линдси пила. Но, цитирую «мне было все равно, что она алкоголик». Видимо имея ввиду, что это не относится к назначению препаратов.)
Вот какие вопросы должны были прозвучать в голове у психиатра.
Понимаю, что врачи работают по графику и часам. Однако при суицидальном риске с пациентом особенно важно поддерживать связь. Пусть даже не с самим психиатром, но хотя бы с клиникой. Элементарно попросить пациента прозваниваться, буквально довести до палаты, чтобы ему помогли. Посыл «если хотите — можете лечь в стационар» здесь не сработает, так как может н быть ясности сознания. Конечно, мы доверяем словам наших клиентов. Но мы также знаем, что под словом «безнадёжность» вполне себе могут подразумеваться недобрые намерения. Клиенты — простые люди, которые не знают медицинских и психологических терминов; которые понятия не имеют о разнице между тревогой и тревожностью. Что уж говорить о причинении себе вреда, о сложных чувствах и состояниях (особенно учитывая, что в доме 3 маленьких ребёнка и физические силы тоже на грани).
Линдси не смогла признаться врачу в своём актуальном состоянии. Мы до сих пор не знаем чем она руководствовалась: может это было чувство стыда, или страх, или она просто не понимала и не знала как описать свои мысли и свои чувства. 17 минут на то, чтобы иметь возможность сказать пациенту «есть ещё надежда, не все так плохо» — это смешно! Когда пациент думает о смерти, когда испытывает ужас от собственных мыслей, какие разговоры о надежде могут быть? Основы кризисного консультирования: не «тащить» клиента в возможное светлое будущее и что «всё образуется». Нет, при таких состояниях действуют иначе.
Самое важное и главное — оценка суицидального риска. Это должна была быть повторная оценка состояния пациента и самое главное — работа над альянсом врач-пациент. Без доверия, без искренней заинтересованности в делах пациента невозможно выстроить контакт и невозможно клиенту признаться в том, что на самом деле с ним происходит. И ответственность за это несёт терапевт, безусловно (к слову, бывает так, что клиент проявляет недоверие на протяжении долгого времени к своему терапевту. Это тоже опредеденный признак и он тоже оценвается и берется на контроль).
Дженнифер Таффс работала в этом альянсе больше как психитар. В целом есть аргументация тех препаратов, которые она назначала Линдси ( плохо, что параллельно ей назначали другие препараты. А она, в попытке почувствовать себя лучше, принимала все назначения врачей). Но совсем не было поддержки от Дженнифер как от психотерапевта: прояснение чувств и состояний клиента, работы с мыслями, кризисное консультирование, поддержка и крепкая связь терапевт-клиент.
Возможно именно психотерапевтическая работа, простая человеческая заинтересованность и искреннее желание помочь были ключевыми в этом деле.
Ведь действительно что-то происходило с Линдси, ведь она не доверяла даже мужу. Например, уже имея на руках рецепт на антидепрессант — она не смогла признаться мужу, что уже получила его. Она высказала только мысли о том, чтобы начать пить антидепрессант. Да и в целом, как будто ей сложно было опираться на супруга: он брал лишь короткий декретный отпуск, а состояние своей жены описывал как «тревожное» и «много стресса». Скажите, как бы вы поступили, если бы заметили, что ваш партнёр в какой-то момент, потерянный и взвинченный, сидит на софе, раскачиваясь из стороны в сторону, крепко сжимает голову подушкой и говорит про ужасные мысли причинить вред детям? А попытки получить помощь в больнице никак не меняют состояние партнёра. Не похоже на счастливую мать троих детей (пусть даже и уставшую) и уж тем более не заметна помощь партнёра. И почему психиатр не задалась вопросом внешней поддержки своего пациента? (могу списать на менталитет, конечно. Но помилуйте, если речь про послеродовой период — разве не важно поддержка других людей молодой маме? Пожалуй, это ключевой аспект в этой теме).
В этом деле больше ответов, чем вопросом.
Ну и пока я писала эту стать — заключительное заседание прошло. Итог: присяжные не смогли вынести вердикт. Это ещё раз подчёркивает сложность этого дела. Дальше, скорее всего, будет новое слушание с другими присяжными. Вот в таком непростом мире мы живём.
